是的，有时候是我们的错。

一个好的制造商会犯错误，并制定相应的流程以避免重蹈覆辙。我记得有一次我接到一个服务电话，到外面去调查一个问题。我刚刚在肯塔基州的一家制造钻柱组件的公司开始了一份新工作。

我离开了宾夕法尼亚州一家类似工厂的一份非常成功的工作，并带走了我要维护的声誉。我必须向新的同事、管理层甚至自己证明自己。我是优秀还是幸运?我的成功是因为身边都是好人吗，还是我让别人更成功了?我能通过这次考试吗?

客户，一个煤矿，报告说我们制造的一些钻杆在钻井时产生了过度的振动。他们在钻井技术平台上运行了7英寸外径30英尺的管道。我和我们的销售代表一起去了工地。

我观察了钻机的运行情况，看到了当操作人员往管柱上增加一根新钻杆时产生的振动。我看着钻杆旋转，寻找弯道。有时，当你可以将钻杆与桅杆梁对齐时，从某个位置观看会有帮助。我没有看到弯曲钻杆会出现的明显晃动。

他们停了钻机，让我近距离观察顶部短节和销端钻具接头之间的连接。一开始，对齐看起来不错。然后我注意到销肩的斜角不一致。在一些地方，这是广泛的，而其他地方几乎不存在。直径仍然是7英寸，所以它不是一个磨损问题。我的第一个想法是，这怎么可能?

我想起了我们是如何在我以前雇主的宾夕法尼亚工厂制造钻杆的。销端工具接头已经制造完成。直径将变成7英寸。加工带斜角和焊尾的销头。然后，平底鞋被磨碎。它将被焊接到管，然后焊接区域将被转到7英寸。

在肯塔基州的工厂中，工具接头的制造过程类似，只是外径将变为7⅛英寸。销和斜角切割和焊接准备区域加工。焊接后钻杆进入空心主轴车床。工具接头将被加工到7英寸，与管子对齐，并进行切割。从美学的角度来看，这提供了一个更好看的结果。然而，如果工具接头没有正确对齐，加工将从一侧移除更多的材料，从而减少该一侧的斜面。

这是一个制造问题。

我向管理层报告了我的发现。唯一可行的解决方案是安装一个新的销端钻具接头。我们带回了两根钻杆，安装了新的销端工具接头，一切顺利。

我们发现并纠正了眼前的问题，但没有解决更广泛的问题。这是怎么发生的?我们如何阻止它在未来重演?我们在这里发现了四个潜在的错误:两个可能导致它，两个应该抓住它。

在制造工具接头时，销可能没有与焊接尾正确对齐。这将是一个操作错误。数控操作员在加工完一端后，在车床上重新定位工具接头时，应该已经验证了对中。

在加工管的焊缝几何形状时，不对齐是可能的。如果焊接准备没有对准管子，当工具接头安装时就会弯曲。在这种情况下，焊工应该在将工具接头焊接到管子上之前检查对中。然而，许多焊接站没有办法轻松、准确地检查这一点。

最后，当完成的钻杆回到车床上，把销端直径调到尺寸时，误差应该已经很明显了。难道接线员就是不在乎吗?他今天过得不好吗?或者他打电话给他的主管，主管让他继续?有时，为了保持低成本和按时发货而做出的判断最终会出错。

我们与操作人员讨论了对齐问题，以提高确保工件正确对齐的意识。我们还设置了可接受的对齐参数。

至于焊接，我们改用短尾设计，迫使焊工在焊接前检查对中，并使检查过程快速和容易。这需要一些设备和程序上的改变，但问题从未重复。

我们的产品在多大程度上依赖于员工做我们希望他们做的高质量、无错误的工作?我们可以有很好的程序，但它们只有在被遵守的情况下才会起作用。我们所能做的就是相信我们的员工会做正确的事情，然后在出现问题时向我们报告。作为主管，我们需要从欣赏的角度来看待这份报告，而不是作为纪律的理由。最终检查通常不是答案。

至于我，我学到了一些新东西:使用斜角作为快速查看对齐验证工具。